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65岁及以上老年人健康管理工作计划.docx

65岁及以上老年人健康管理工作计划

本计划服务对象为辖区内常住65岁及以上老年人，即截至当年12月31日年满65周岁、在辖区内居住满6个月的户籍及非户籍居民，覆盖常规健康人群、慢性病患病群体、失能半失能群体、认知障碍及抑郁高风险群体、独居空巢高龄等重点关注群体。

一、工作目标

（一）核心量化指标

1.65岁及以上老年人健康管理率≥68%，即年内已纳入健康管理的老年人数占辖区常住65岁及以上老年总人数的比例不低于68%；

2.老年人健康体检表完整率≥90%，即年度完成的健康体检表填写完整、逻辑一致的比例不低于90%；

3.高血压患病老年人规范管理率≥70%，血压控制达标率≥55%；

4.2型糖尿病患病老年人规范管理率≥70%，血糖控制达标率≥50%；

5.失能半失能老年人上门服务覆盖率≥90%；

6.老年人健康知识知晓率≥75%；

7.老年人对健康管理服务满意度≥85%。

（二）质性发展目标

1.建立完善辖区老年人健康档案动态更新机制，实现健康档案与诊疗、体检、随访数据互联互通；

2.构建“分类管理、精准服务、医社联动、家医签约”的老年健康管理服务模式，满足不同健康状态老年人的差异化需求；

3.降低老年人群慢性病并发症发生率、跌倒发生率、失能发生率，提升老年人生活质量；

4.提升基层医务人员老年健康管理服务能力，打造一支专业化的老年健康服务队伍。