院感落实不到位整改措施.docx

院感落实不到位整改措施

一、院感落实不到位核心问题清单及风险研判

（一）问题梳理及数据支撑

本次自查共覆盖临床科室18个、医技科室6个、行政后勤重点部门3个，抽查医务人员247名、在院患者392份病例、重点区域环境采样416份，梳理出核心问题5大类17项，问题发生率如下：

1.制度执行层面：手卫生依从性整体仅为62.3%，其中门诊医师57.1%、保洁人员42.9%，手卫生正确率为71.4%，低于国家要求的90%标准；标准预防措施落实率为68.2%，外科手术部位感染（SSI）监测覆盖率仅为48.7%，Ⅰ类切口手术抗菌药物预防性使用率达36.4%，远超国家≤30%的管控阈值。

2.重点部门管理