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预防用药差错及防范措施

用药差错是临床医疗过程中威胁患者安全的核心不良事件类型之一，也是可通过系统性防控降低发生风险的可预防不良事件。根据世界卫生组织2023年全球患者安全报告数据，全球每年因用药不安全导致的不良事件中，用药差错占比达68%，可造成约260万患者死亡，中高收入国家住院患者用药差错发生率约为每100次给药发生7.5次，低收入国家发生率可达每100次给药12.1次，由此产生的额外医疗花费全球每年可达420亿美元。我国国家药品不良反应监测中心2024年公布的数据显示，我国住院患者用药差错报告占所有药品不良事件报告的15.2%，其中严重用药差错占比为8.7%，给药环节差错占所有用药差错的45.1%，处方环节占28.3%，调配环节占13.2%，监测环节占13.4%。准确梳理用药差错的类型、诱因，制定可落地的系统性防范措施，是降低用药风险、保障患者安全的核心抓手。

一、用药差错的核心类型与常见诱因

用药差错指药物从处方开具到患者用药结束全流程中，因医疗专业人员、患者或系统问题导致的可预防的用药偏离，按照发生环节可分为五大类，各类差错的诱因存在明确差异：

1.处方开具环节差错：该类差错占全部用药差错的28.3%，核心类型包括适应症不适宜、用法用量错误、药物相互作用禁忌、遴选药物不适宜、书写错误五类。其中最常见的是用法用量错误，占处方差错的39.2%，诱因主要包括三方面：一是医护