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院感问题整改闭环管理制度

一、管理目标与适用范围

为实现院感问题全流程闭环管理，构建“发现-整改-验证-销号-改进”的完整管理链条，保障医疗质量与医疗安全，明确管理目标如下：1.院感问题应报尽报率100%，重大院感隐患整改及时率100%，问题整改完成率不低于98%，同类问题年度复发率控制在2%以内，有效防范院感暴发事件发生。本制度适用于全院所有临床科室、医技科室、手术部、消毒供应中心、血透中心、发热门诊、感染性疾病科等重点部门，以及医务、护理、后勤保障、设备、信息等行政后勤部门，覆盖日常监测、监督检查、上级抽查、院感暴发处置、不良事件上报、投诉举报等所有渠道发现的院感隐患、不规范操作、院感相关不良事件问题。

二、组织架构与职责分工

成立医院院感问题整改闭环管理工作组，由院长担任组长，对全院院感整改工作负总责；分管医疗安全的副院长、护理部主任担任副组长，负责整改工作的统筹协调、督导审核；成员包括院感科主任、医务科科长、后勤保障部部长、设备科科长、信息科科长、各临床医技科室主任、护士长。各部门具体职责如下：

1.院感科：作为闭环管理的牵头部门，负责所有院感问题的归集、分级、台账建立、任务推送、进度追踪、组织验证、销号管理、汇总分析，安排1名专职院感管理人员专门负责闭环台账管理与进度更新，确保每日更新动态，无遗漏延误。

2.医务科：负责协调诊疗流程、医师资质、抗菌药物合理使用等相关院感问