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院感质控存在问题及整改措施

一、当前院感质控工作存在的主要问题

根据2024年上半年本院12个临床科室、3个医技科室、2个重点部门（ICU、新生儿科）的院感质控专项检查数据，共排查出院感质控问题127项，其中核心制度落实问题占比32.28%，重点部门环境物表消毒问题占比25.19%，手卫生执行问题占比18.11%，医疗废物管理问题占比14.17%，侵入性操作院感防控问题占比10.24%，具体问题明细如下：

（一）院感质控组织体系与核心制度落实不到位

1.分层级质控责任虚化

本院已建立“院感委员会-科室院感监控小组-院感专职人员”三级质控体系，但实际运行中责任落实存在层层递减问题：15个临床医技科室中，仅6个科室能每月按时开展科室院感质控自查，自查完成率仅40%；8个科室的监控医生、监控护士未按要求履行质控职责，存在“挂名不履职”问题，占比53.33%。2024年1-6月，科室上报院感病例共112例，迟报病例18例，迟报率16.07%，漏报病例7例，漏报率6.25%，远高于国家要求的院感漏报率≤3%的标准。

2.核心制度执行流于形式

重点部门院感分级分类管理制度落实不到位，12个病区的探视管理制度仅3个病区严格执行登记、体温监测、手卫生要求，落实率仅25%；ICU探视人员未按要求更换专用隔离衣、鞋帽的比例达62%。11个开展侵入性操作的科室中，仅4个科室坚持落实术前院感风险评估制