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院感质控检查存在问题原因分析及整改措施

一、院感质控检查基本情况

本次院感质控检查覆盖全院18个临床科室、4个医技科室、2个重点支持部门（消毒供应中心、静脉用药调配中心），检查内容包括手卫生管理、重点部位感染防控、消毒隔离管理、医疗废物管理、侵入性操作院感防控、多重耐药菌管理、院感监测开展7大类32项核心指标，共排查出问题127项，其中轻度问题79项（占比62.20%）、中度问题38项（占比29.92%）、重度问题10项（占比7.88%）。按问题类型分类：手卫生不规范问题29项（占比22.83%）、消毒隔离执行不到位问题31项（占比24.41%）、医疗废物管理不规范问题18项（占比14.17%）、侵入性操作院感防控漏洞问题17项（占比13.39%）、多重耐药菌管控落实不到位问题14项（占比11.02%）、院感监测数据不完整问题10项（占比7.87%）、其他问题8项（占比6.30%）。本次检查采用现场查看、物表采样培养、医务人员操作考核、台账资料核查结合的方式，共采集物表、空气、手卫生、消毒器械样本216份，检测不合格9份，总不合格率为4.17%，其中重症监护病房（ICU）物体表面样本不合格率为8.33%，血透中心透析用水样本不合格率为6.25%，高于全院平均水平。

二、存在主要问题及原因分析

（一）手卫生管理存在漏洞

检查发现，临床科室手卫生依从率平均为76.4%，其中医生手卫生依