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门诊外科手术知情同意书

患者姓名：__________性别：□男□女年龄：______岁门诊号：__________

身份证号：__________________________联系电话：__________________

住址：________________________________________________________

紧急联系人姓名：__________与患者关系：__________联系电话：__________________

诊断：________________________________________________________

拟行手术名称：________________________________________________

手术时间：______年______月______日手术医师：__________麻醉方式：□局部浸润麻醉□神经阻滞麻醉□表面麻醉□其他：__________

一、术前告知事项

（一）手术适应症与必要性

经接诊医师体格检查、影像学/实验室检查结合临床症状评估，您目前的病情符合本次手术的适应症：

1.经保守治疗（药物、物理治疗等）≥3个月无明显改善，症状已影响正常生活、工作或学习；

2.病变存在进展风险（如良性肿物持续增大、体表色素痣近期出现形态/颜色改变、慢性感染灶反复急