门诊病例及病房查房讨论记录范文.docxVIP

门诊病例及病房查房讨论记录范文

姓名：张某某

性别：男

年龄：62岁

职业：退休教师

籍贯：XX省XX市

婚姻状况：已婚

就诊日期：2024年03月12日08:45

科别：呼吸内科门诊

主诉：反复咳嗽、咳痰12年，加重伴胸闷、气短5天，发热1天。

现病史：患者12年前无明显诱因出现咳嗽、咳白色泡沫样痰，秋冬季节及受凉后症状加重，每年发作累计时间超过3个月，无咯血、胸痛、潮热盗汗，曾于社区医院诊断为“慢性支气管炎”，间断口服“阿莫西林胶囊、氨溴索口服溶液、茶碱缓释片”等药物，症状可暂时缓解。5天前患者受凉后上述症状再次加重，咳嗽频率明显增加，痰液转为黄色脓性，量约30-50ml/日，黏稠不易咳出，伴活动后胸闷、气短，上2层楼即需停下休息，无夜间阵发性呼吸困难，自行口服“头孢克肟分散片（0.2gbid）、复方甘草合剂”3天，症状无明显改善。1天前患者出现发热，体温最高达38.9℃，伴畏寒、乏力，无寒战、抽搐、意识障碍，为求进一步诊治来我院门诊就诊。患者自发病以来，精神差，食欲减退，睡眠欠佳，近2日尿量略减少（约1000ml/日），大便正常，体重近1周无明显变化。

既往史：高血压病史8年，最高血压165/102mmHg，长期规律口服“硝苯地平控释片30mgqd”，血压控制在130-145/80-90mmHg区间；2型糖尿病史5年，口服“二甲双胍缓释片0.5gtid”，空腹血糖控制