2026年版三级医院评审标准院感管理科迎检台账与制度汇编实操指南.docx

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2026年版三级医院评审标准院感管理科迎检台账与制度汇编实操指南

本指南对照2026年版三级医院评审标准实施细则中医院感管理相关条款，梳理院感管理科迎检必备的12类核心台账、8项核心制度的编制框架、填写规范与迎检答辩要点，覆盖组织架构、监测防控、重点科室管理、职业防护、应急处置全模块，适配三级医院（含三级甲等、三级乙等）评审现场评审与日常持续改进双重场景。

一、院感管理迎检台账的总体编制原则

院感管理台账是评审专家核查院感工作真实性、连续性的核心载体，2026年版细则对台账的可追溯性、数据同源性提出了更高要求。编制台账需遵循三项硬原则：一是所有台账记录必须与信息系统数据、现场实际