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大病救助的申请

我叫XXX，男，汉族，1978年9月14日出生，身份证号码430XXXXXXXXXXXXXXX，户籍地为XX省XX市XX区XX街道XX社区XX小区12栋3单元502室，现居住在户籍地，因本人罹患急性心肌梗死、急性脑梗死、慢性肾脏病5期（尿毒症期）等重特大疾病，累计产生高额医疗费用，家庭收入锐减、刚性支出缺口巨大，基本生活陷入严重困难，现郑重向户籍所在地医保、民政部门提出大病救助申请，具体情况说明如下：

我的家庭共有4名共同生活成员，分别是本人、配偶李XX、儿子张XX、母亲王XX。配偶李XX1980年6月22日出生，现为XX街道XX社区环卫公益性岗位工作人员；儿子张XX2006年