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2026年医疗质量管理制度

一、第一章总则

1.1第一条目的与依据

为规范医疗行为、保障医疗安全、持续改进医疗服务质量，依据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《医疗质量管理办法》（国家卫生计生委令第10号）《医疗纠纷预防和处理条例》（国务院令第701号）《医疗机构管理条例》及《医疗质量安全核心制度要点》（国卫医发〔2018〕8号），结合本院实际，制定本制度。

1.2第二条适用范围

本制度适用于全院所有临床科室、医技科室、药剂部门、护理单元及提供诊疗支持服务的行政后勤部门；适用于全院在编在岗医师、护士、医技人员、药学人员、行政管理人员及进修、实习、规培人员。

1.3第三条管理目标

2026年度医疗质量核心指标目标值如下，各科室在此基础上可加严、不得放宽：

序号

指标

2026年目标值

数据来源

1

住院患者总死亡率

较2025年基线下降10%

病案统计系统

2

手术后31天内非计划再手术率

0.25%

手术麻醉系统

3

院内31天内非计划再入院率

2.0%

HIS出院登记

4

医院感染发生率

3.0%

院感监测系统

5

三、四级手术占比

≥40%（三级医院口径）

手术分级目录

6

门诊处方合格率

≥95%

处方点评系统

7

病案首页主要诊断编码正确率

≥90%

病案质控

8

不良事件每百张床位年报告数

≥20件（报告