基层医疗机构慢病中心流程贯通数据治理与成效展示实施方案_简版.docxVIP

?#基层医疗机构慢病中心流程贯通、数据治理与成效展示实施方案（简版）

一、项目背景

（一）政策背景

国家层面已形成基层慢病管理的政策闭环。2025年10月，国家卫生健康委等六部门印发《关于加强基层慢性病健康管理服务的指导意见》（国卫基层发〔2025〕15号），明确乡镇卫生院和社区卫生服务中心以全科医疗科（全科诊室）、慢性病一体化门诊等为主体，整合预防、诊疗、随访等服务功能，可设立一站式基层慢性病健康管理中心，并提出到2027年紧密型医联体建设县（市、区）基本实现基层慢性病健康管理全流程服务、到2030年系统连续服务模式广泛应用的时间表，同时要求整合患者随访服务记录表强化数智赋能，推进医疗数据与公共卫生数据联通。2025年11月，国家卫健委办公厅印发《基层慢性病健康管理服务能力建设指引》（国卫办基层函〔2025〕439号），给出咨询筛查—建档—分诊—诊疗—分类干预—动态监测—稳定转回随访的服务流程示意图，明确三大任务11项服务内容及至少2名中级及以上职称医生和至少3名护士的基本配置。2026年基本公共卫生服务年度通知（国卫基层发〔2026〕19号）进一步要求：上级医院确诊患者信息推送至基层、慢病患者按红黄绿三级分类管理、膳食运动指导要点嵌入医生工作站（2026年覆盖三分之二以上基层机构）、医学人工智能辅助随访结果自动采集并实时汇集至居民电子健康档案、2026年基本实现以县（市、区）