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颞动脉炎住院病历模板

一、使用说明与适用范围

本模板供风湿免疫科（或内科）住院医师书写颞动脉炎（巨细胞动脉炎，GCA）病历使用，覆盖入院记录、病程记录、出院记录三个环节。使用时须逐项填写，不得留空；无相关内容的条目划线注明「无」。模板中方括号【】为需填写内容，「（提示）」为书写要点提示，成稿时删除。

本病历书写遵循《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）及《医疗质量安全核心制度要点》相关要求。GCA属急症——延误诊断可致不可逆失明——故模板对确诊时间节点做了强制要求：入院后24小时内完成病史采集与体格检查，疑诊当日启动糖皮质激素评估流程（详见三、四部分）。

二、入院记录模板

2.1一般项目

项目

内容

项目

内容

姓名

【】

性别

【】（GCA女性多见）

年龄

【】（多发于50岁以上）

民族

【】

婚况

【】

职业

【】

入院日期

【年月日时分】

记录日期

【年月日时分】

病史陈述者

【本人/家属，注明与患者关系及可靠程度】

2.2主诉

格式：【主要症状】+【持续时间】。常见写法示例：

?新发颞部头痛2周，伴间歇性下颌运动障碍3天

?发热、乏力1月，右眼视物模糊1天

（提示）主诉必须突出「新发头痛」或「视觉症状」，二者是GCA致残主线；视觉症状出现即按急症处理。

2.3现病史

按以下要素逐条书写，缺项写「无」：

1.头痛：部位