肠道白塞病随访病历模板.docxVIP

肠道白塞病随访病历模板

一、模板使用说明

肠道白塞病（intestinalBeh?etsdisease）是白塞病累及消化系统的特殊表型，以回盲部及其周围深大溃疡为典型特征，术后复发率与穿孔风险均较高，随访规范程度直接影响预后。本模板供消化内科、风湿免疫科门诊及病房医师随访时直接调用，填写前需确认三点：

1.本次随访类型：常规随访（病情稳定期，每1~3个月1次）、强化随访（激素减量期或调整免疫抑制剂后4~8周内，每月1次）、紧急随访（出现便血、腹痛加重等报警症状，24小时内就诊）。

2.上一次随访记录已归档，本次填写需对照上次数据逐项比较，不得只记录本次绝对值。

3.涉及内镜、影像等外院检查，须取得完整报告及图像后填入本模板，仅凭口头描述不得录入。

二、患者基本信息与基线资料

首次建立随访档案时填写本节，之后随访仅核对变更项。基线资料的完整性决定后续病情比较是否有意义，缺失项需在3次随访内补齐。

2.1基本信息

?姓名：（可填写张某某式脱敏记录）

?性别/出生年月/年龄：

?病历号/随访编号：

?联系电话：（两个，主用与备用）

?常住地址（到区县级）：

?确诊日期/确诊医院/确诊依据（如国际白塞病研究组ISG标准、ICBD标准评分）：

?发病至确诊间隔时间：

2.2基线临床特征（首诊建档填写）

?口腔阿弗