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出院患者随访记录单

科室：________________随访编号：________________随访日期：______年____月____日

一、患者基本信息

姓名

性别

□男□女

年龄

岁

住院号

床号

入院日期

______年____月____日

出院日期

______年____月____日

出院诊断

手术/操作名称

出院带药

主管医师

责任护士

随访护士

二、随访方式与联系情况

随访方式

□门诊复诊□上门访视□病区回访□其他：____________

随访对象

□患者本人□家属（关系：____________）

随访时长

分钟

患者配合程度

□配合□部分配合□不配合（原因：____________）

三、症状与体征评估

评估项目

评估结果

说明

体温（℃）

发热：□无□有（最高____℃，持续____天）

血压（mmHg）

/

与出院时比较：□平稳□升高□降低

心率（次/分）

心律：□齐□不齐