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疫苗接种登记表

接种单位：________________________登记日期：____年____月____日编号：____________

一、受种者基本信息

姓名

性别

□男□女

出生日期

____年____月____日

身份证件类型

□居民身份证□户口簿□护照□其他：________

证件号码

联系电话

现住址

人群类别

□儿童□成人□老年人□慢性病患者□医务人员□其他：________

既往接种史

□无□有，疫苗名称：________________

二、监护人信息

监护人姓名

与受种者关系

□父□母□其他：________

联系电话

监护人证件号码

现住址

三、健康状况与接种禁忌筛查

筛查项目

是

否

说明

目前是否有发热、咳嗽、腹泻等急性症状

□

□

是否对疫苗成分或既往同类疫苗过敏

□

□

是否患有严重慢性疾病或处于急性发作期

□

□

是否存在免疫功能缺陷或正在使用免疫抑制剂

□

□