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WS329—2024麻醉记录单标准

本标准（WS329—2024）适用于全国各级各类医疗机构开展的手术麻醉、日间手术麻醉、无痛诊疗麻醉、分娩镇痛、重症监护病房内麻醉操作等所有麻醉相关诊疗活动，是麻醉医疗文书书写、医疗质量管理、医疗安全溯源、医疗纠纷处置及行业监管的法定依据，替代WS329-2011《麻醉记录单》。

一、基本要求

麻醉记录单分为纸质版与电子版两种形式，二者具有同等法律效力。纸质版采用A4幅面纸张，尺寸为210mm×297mm，页边距设置为上25mm、下20mm、左25mm、右20mm，采用双面印刷或单面印刷后装订，字迹清晰、无破损、无漏项。电子版需符合《电子病历系统功能规范（试行）》《电子病历应用管理规范（试行）》要求，支持结构化存储、痕迹保留、可靠电子签名，数据接口符合国家医疗健康信息互联互通标准化成熟度测评要求，可与医院信息系统、电子病历系统、手术麻醉系统、监护设备系统实现数据互联互通。

麻醉记录单的书写主体为取得医师执业证书且执业范围为麻醉专业的医师，进修医师、实习医师、住院医师规范化培训学员在上级麻醉医师指导下书写的记录，需经带教的上级麻醉医师审核并签署姓名后方可生效，带教医师对记录的真实性、完整性、规范性承担首要责任。

麻醉记录单的书写应当遵循客观、真实、准确、完整、及时的原则，所有内容需在麻醉实施过程中实时记录，严禁提前预填、事后补记、虚构编造，不得隐