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病历书写规范化培训计划及实施方案

为进一步规范全院病历书写行为，提升病历内涵质量与管理水平，保障医疗安全，防范医疗纠纷，适配DRG/DIP医保支付方式改革对病历数据质量的要求，依据《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）、《医疗机构病历管理规定（2013年版）》、《电子病历应用管理规范（试行）》（国卫办医发〔2017〕8号）、《医疗保障基金结算清单填写规范（试行）》《医师法》《医疗纠纷预防和处理条例》等法规文件要求，结合本院三级综合医院功能定位及临床工作实际，制定本培训计划及实施方案。

一、总体目标

以“客观、真实、准确、及时、完整、规范”为病历书写核心原则，通过分层分类、理论结合实操的系统化培训，实现全院涉病历岗位人员培训全覆盖，全面掌握病历书写规范要求，强化病历质量与法律风险意识，推动全院住院病历甲级率提升至95%以上，严重病历缺陷发生率降至1%以下，DRG入组准确率提升至98%以上，医疗纠纷中病历相关投诉占比降至3%以下，建立病历质量持续改进的长效机制。

二、组织架构与职责分工

成立院级病历书写规范化培训工作领导小组，统筹推进培训、考核、整改全流程工作，由分管医疗工作的副院长任组长，医务部主任、病案管理科主任任副组长，成员包括护理部主任、质控科主任、信息科主任、医保科主任、各临床科室主任、医技科室主任。领导小组下设办公室，设在病案管理科，负责培训日常组织协调工作。各