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超声科导管滑脱风险评估表

科室：________________病区：____________评估日期：____年____月____日评估时点：□入院□转入□置管后□术后□病情变化

一、患者基本信息与导管情况

姓名

性别

□男□女

年龄

岁

住院号

床号

诊断

置管日期

____年____月____日

置管部位

导管名称

固定方式

□缝线固定□专用固定装置□透明敷料□胶布交叉固定□其他：________

导管类型

□I类（高危）□II类（中危）□III类（低危）

导管数量

根

置管侧肢体

□左□右□不适用

二、滑脱风险因素评分

序号

评估项目

评分标准

分值

得分

1

年龄

7岁以下或70岁以上计2分，其余计0分

0/2

2

意识状态

清醒0分；嗜睡2分；躁动、谵妄3分

0/2/3

3

精神状态

正常0分；焦虑2分；恐惧2分；烦躁3分

0/2/3

4

活动能力

自主活动0分；不能自主活动1分；使用助行器2分；行动不稳2分；偏瘫2分；术后3天内3分

0—3

5

疼痛程度

无痛或可耐受1分；难以耐受3分

1/3

6

沟通配合

能理解并配合1分；理解一般1分；沟通差、不配合3分

1/3

7

导管类型

III类（低危）1分；II类（中危