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体检中心护理不良事件根因分析报告

基于鱼骨图四要素归因的统计分析与整改闭环

体检中心护理部

2026年10月

目录

TOC\h\o2-418755一、报告背景与管理依据 1

15550二、事件概况与分级分类统计 2

17415三、分析方法说明 3

8178四、典型事件复盘 4

12818（一）事件一：采血环节受检者身份错配 4

22655（二）事件二：空腹候检受检者晕针跌倒 4

9087（三）事件三：检查前准备告知不到位导致重复检查 5

18839五、鱼骨图四要素根因分析 5

15414（一）人员维度 5

1815（二）设备维度 6

2535（三）方法维度 6

13328（四）环境维度 7

18171（五）根因汇总与优先级 7

7798六、整改措施与责任分工 8

23038七、效果评价与追踪指标 9

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体检中心护理不良事件根因分析报告

一、报告背景与管理依据

健康体检中心的护理工作与临床病区存在显著差异：服务对象以健康人群和亚健康人群为主，单日接待量大、流程高度流水线化、受检者在多个检查室之间频繁流转，护理人员承担的是导检分流、身份核验、静脉采血、标本处理、检查配合、应急处置等多环节衔接工作。这种“高频次、短接触、多交接”的服务形态