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门诊部术前讨论记录

（口腔科门诊手术通用表单）

一、填写说明

本表用于口腔科门诊手术实施前的术前讨论记录。术前讨论以降低手术风险、保障手术安全为目的，由参加门诊手术的医师及相关人员在术前共同完成，讨论地点和方式不限，原则上在门诊病历中清楚记录诊断、手术适应证与禁忌证、手术方式、麻醉方式及注意事项等内容。讨论一般在术前1～3日内完成，急症手术随时进行，所有参加手术的医师必须参加，术者本人不得缺席。术前讨论完成后，方可开具手术医嘱、签署手术知情同意书。本表一式一份，随门诊病历归档；记录由经治医师填写，主持人审阅后签名。

二、患者基本信息与诊断

项目

填写内容

姓名

性别

□男□女

年龄

门诊号／病历号

联系电话

就诊科室

口腔科门诊

拟手术日期

年月日

讨论日期与时间

年月日时分

讨论地点

主诉

现病史

既往史（含高血压、糖尿病、心脏病、出血性疾病、药物过敏史）

长期用药情况（抗凝药、抗血小板药、双膦酸盐类等）

口腔专科检查

临床诊断

拟行手术名称

三、讨论内容

（一）参加讨论人员

姓名

专业技术职务

科室／岗位

发言要点

主持人

术者

助手

护士

（二）术前检查与评估

项目

结果／结论

是否完善

血常规、凝血功能

□是□否

感染筛查（乙肝、丙肝、梅毒、HIV）

□是□否

血糖、肝肾功能（必要时）

□是□否