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消化内科出院记录

（模板编号：XH-CY-01适用科室：消化内科版本：V1.0）

一、书写基本要求

本模板用于消化内科住院患者出院记录的书写，按《病历书写基本规范》要求，由经治医师在患者出院后24小时内完成，内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱及医师签名等项目。

出院记录另立专页、一式两份，原始页归入住院病历存档，复写页交患者或其近亲属，供复诊、转诊与随访使用。书写应真实、完整、规范，术语准确，避免口语化表述；涉及内镜检查、介入操作、病理结果的，应写明操作日期、名称与结果，以便后续随访比对。

二、患者基本信息

项目

填写内容

项目

填写内容

姓名

性别

年龄

住院号

科室／床号

消化内科床

入院日期

年月日时分

出院日期

年月日时分

住院天数

天

转归

治愈／好转／未愈／转院／自动出院

记录医师

三、入院情况

入院情况应写明主诉、简要病史、主要阳性体征及有意义的辅助检查结果，突出与本次消化系统疾病相关的线索。

主诉：反复上腹隐痛年，加重伴黑便天。

现病史：起病时间、诱因、腹痛部位与性质、与进食关系、有无反酸嗳气、呕血黑便、发热黄疸、体重下降；院外诊治经过及用药（药物名称、剂量、疗程）。

既往史：肝炎、肝硬化、消化性溃疡、胆胰疾病、炎症性肠病病史