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泌尿外科入院评估单

科室：____________病区：____________床号：____________住院号：____________

一、一般资料

姓名

性别

□男□女

年龄

岁

民族

婚姻

□未婚□已婚□离异□丧偶

职业

入院时间

年月日时分

入院方式

□步行□轮椅□平车□搀扶

资料来源

□患者□家属□转诊

现住址

联系电话

入院诊断

过敏史

□无□有：药物____________食物____________其他____________

宗教信仰

□无□有：____________

费用类别

□医保□自费□商业保险□其他____

二、主诉与现病史

项目

填写内容

主诉

起病时间

年月日起病方式：□急骤□渐进□反复发作

主要症状及演变