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进修人员结业考核鉴定表

■基本信息栏

姓名：性别：□男□女出生年月：年

民族：政治面貌：□中共党员□中共预备党员□共青团员□民主党派□群众

身份证号：联系电话：

执业资格类别：□临床医师□口腔医师□中医医师□公共卫生医师□注册护士□医技人员□行政管理人员□其他

资格证书编号：执业证书编号：

执业范围：职称：□初级□中级□副高级□正高级□其他

选派单位全称：单位属性：□公立医疗机构□民营医疗机构□疾控机构□基层医疗卫生机构□行政事业单位□其他

选派单位等级：□三级甲等□三级乙等□三级丙等□二级甲等□二级乙等□二级丙等□一级□未定级

选派单位通讯地址：邮编：

选派单位联系人：联系电话：电子邮箱：

接收进修单位部门：接收进修科室：

进修专业方向：带教导师姓名：带教导师职称：

进修起止时间：年_月_日至年_月_日计划进修时长：_天/_学时

实际到岗时间：年_月_日实际离岗时间：年_月_日实际进修时长：_天/_学时

进修类型：□专科医师规范化进修□专项技术进修□临床能力提升进修□护理专科进修□医技技术进修□管理能力进修□科研能力进修□其他

进修任务书编号：结业考核编号：

注：所有信息需由进修人员本人如实填写，选派单位审核确认，如有虚假信息，取消进修资格并通报选派单位。

■考勤与职业