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临床医疗质量控制与持续改进手册(执行版)

1质控组织体系与岗位职责

1.1三级质控架构

实行院、科、岗三级医疗质量控制体系，各级质控主体职责明确、权责统一，确保质控工作全覆盖、无死角。

1.1.1院级质控

设立医疗质量管理委员会，由医疗机构主要负责人任主任委员，分管医疗、护理、院感工作的负责人任副主任委员，成员涵盖医务、护理、院感、药事、医技、财务、后勤保障等职能部门负责人及临床科室核心专家。委员会每季度召开1次全体会议，审议年度质量工作计划、质量指标体系、重大质量改进项目，协调解决医疗质量重大问题，遇重大质量安全事件可临时召开会议。

下设医疗质量管理办公室（以下简称质管办）作为日常办事机构，配备专职质控人员：三级医院按每100张开放病床1名的标准配置，二级医院按每200张开放病床1名的标准配置，且专职人员数量不少于3名。质管办负责制定年度质控计划、组织日常质控检查、汇总分析质量数据、督促问题整改、开展质量培训与考核，每月5日前向医疗质量管理委员会提交上月全院医疗质量分析报告，报告需包含核心指标完成情况、存在问题、整改建议三部分内容。

1.1.2科级质控

各临床、医技科室设立医疗质量管理小组，由科主任任组长，护士长、教学秘书、专职/兼职质控员为核心成员。其中三级医院临床科室需设专职质控员1名，二级医院可设兼职质控员1名，质控员需具备中级以上专业技术职称，从事本专业工作5年以