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临床科室自查整改措施

本次临床科室自查工作由医务科牵头，联合护理部、院感科、药学部、病案室、设备科、医患关系办公室等职能部门共同开展，覆盖全院28个临床科室（内科系统8个：呼吸内科、消化内科、神经内科、心血管内科、肾内科、内分泌科、血液内科、风湿免疫科；外科系统7个：普通外科、骨科、神经外科、心胸外科、泌尿外科、整形外科、烧伤科；妇产科、儿科、急诊科、重症医学科、肿瘤科、感染性疾病科、麻醉科、眼科、耳鼻咽喉头颈外科、口腔科、皮肤科、中医科、康复医学科），自查周期为202X年X月X日至X月X日，其中科室自查阶段10天，职能部门联合复核阶段7天。本次自查围绕医疗质量安全核心制度落实、诊疗行为规范、医院感染防控、药事管理、护理质量与安全、病历书写质量、医疗设备与物资管理、医患沟通与投诉管理8个维度，共抽查住院在架病历1400份、出院病历360份、门急诊病历3200份、会诊单1862份、交接班记录560份、手术病历720份、抗菌药物使用病历1120份、辅助用药病历700份、护理记录1400份、知情同意书1400份，现场核查急救设备140台套、常规医疗设备280台，访谈住院患者280名，汇总发现8大类共47项具体问题，现将自查发现问题及整改措施明确如下：

一、自查发现的主要问题

（一）医疗质量安全核心制度落实不到位

本次自查覆盖18项医疗质量安全核心制度，整体落实合格率为84.2%，其中6项