消毒供应中心超声清洗机水位不足器械清洗不合格.docx

消毒供应中心超声清洗机水位不足器械清洗不合格

一、事件概述与影响评估

事件定性与影响评估是后续纠正预防措施与责任划分的事实基础，决定器械召回的规模与临床风险管控的优先级。202X年X月X日，消毒供应中心（CSSD）去污区操作员在处理骨科吻合器及管腔器械批次时，未核实台式超声清洗机（额定容积30L）内实际水位，仅触发“标准清洗”程序即离开作业工位。运行15分钟后返回发现清洗槽底部发出干涩空转异响，水位计显示液位低于最低安全刻度线（MIN线），超声换能器部分裸露于水面之上。经追溯管理系统（RMS）核对，该批次共计45件器械，包含20件带管腔器械及25件实心外科器械，均未达到《医