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消毒供应室复用器械处理记录单（手术器械包）

包外标识编号：________________记录单编号：________________

依据WS310.1—2016、WS310.2—2016、WS310.3—2016制定，一包一单，随器械包全程流转。

表一基本信息与包内器械清单

器械包名称

________________

器械包编号

________________

包内器械总数

______件

器械包重量

______kg

回收科室

________________

回收日期与时间

____年__月__日__:__

回收人

________________

回收方式

□密闭回收车□密闭回收箱□专用转运容器

器械来源

□本院手术室□门诊手术室□病区□外来器械□其他________

是否植入物

□否□是（植入物名称：________）

器械状态

□完好□带血污□已干涸□有锈蚀□有缺损（说明：________）

特殊感染标识

□无□有（□朊病毒□气性坏疽□突发不明原因传染病）

包内器械清单：

序号

器械名称

规格型号

数量

序号

器械名称

规格型号

数量

1

11

2

12

3

13

4

14

5

15

6

16

7

17

8

18

9

19

10

20

表二回收、清洗与消