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员工体检登记表

编号：____________体检日期：____年____月____日体检机构：________________

一、基本信息

姓名

性别

□男□女

出生日期

____年____月____日

部门

岗位

工号

联系电话

婚姻状况

□未婚□已婚

入职日期

____年____月____日

联系地址

二、体检套餐与项目

套餐类型

□入职体检□年度常规体检□职业健康体检□女性专项□其他：____________

基础项目

□一般检查（身高/体重/血压）□内科□外科□眼科□耳鼻喉科□口腔科

检验项目

□血常规□尿常规□肝功能□肾功能□血糖□血脂□甲状腺功能

影像检查

□胸部X线□腹部B超□心电图□甲状腺B超□其他：____________

加项自费

费用承担

□公司全额□公司承担基础项、个人承担加项□个人自付

三、既往病史与过敏史

既往病史

□无□高血压□糖尿病□心脏病□肝炎□哮喘□甲状腺疾病□其他：___