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村级老年人服务满意度调查问卷

一、个人基本情况（请在符合您情况的选项前打“√”，若无特殊说明均为单选）

1.您的年龄：

□60-65岁□66-70岁□71-75岁□76-80岁□81岁及以上

2.您的性别：

□男□女

3.您的文化程度：

□不识字□小学□初中□高中/中专□大专及以上

4.您的居住方式：

□独居（子女不在身边）□与配偶同住□与子女/孙辈同住□其他（请注明：________）

5.您的主要经济来源（可多选）：

□子女赡养□农村养老保险（基础养老金）□土地流转/种植收入□政府补贴（如高龄津贴）□其他（请注明：________）

6.您的健康状况（自我评估）：

□健康（无长期疾病，日常活动无障碍）□基本健康（有轻微慢性病，不影响日常活动）□一般（需长期服药，部分活动受限）□较差（需他人协助完成部分日常事务）□很差（长期卧床或失能）

7.您的子女数量：

□无子女□1个□2个□3个及以上

8.子女主要居住情况：

□全部在本村□部分在本村、部分外出务工□全部外出务工（省内）□全部外出务工（省外）

9.您日常活动范围主要在：

□本村范围内（如家、村广场、小卖部）□本镇范围内（如镇集市、卫生院）□需到县城及以上（如就医、办事）

10.