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医保项数据维护操作指南

一、核心定义与维护边界

（一）医保项数据范畴

医保项数据是指纳入医疗保障基金支付范围的药品、诊疗项目、医疗服务设施、医用耗材的基础信息、编码信息、支付政策信息及配套关联数据，是医保待遇核算、费用结算、基金监管的核心基础数据源。具体包含四大类：

1.药品类数据：涵盖西药、中成药、中药饮片、民族药、医院制剂的通用名、商品名、剂型、规格、包装单位、生产企业、批准文号、医保编码、支付类别、个人自付比例、限定支付范围、生效/失效时间等字段。

2.诊疗项目类数据：涵盖综合医疗服务、诊断、治疗、康复、中医、手术等各类诊疗项目的名称、项目内涵、除外内容、计价单位、指导价格、医保编码、支付类别、自付比例、限定支付范围、生效/失效时间等字段。

3.医用耗材类数据：涵盖血管介入、骨科、口腔、透析等各类医用耗材的名称、规格型号、材质、生产企业、注册证编号、计价单位、最高限价、医保编码、支付类别、自付比例、限定支付范围、生效/失效时间等字段。

4.医疗服务设施类数据：涵盖床位费、护理费、诊查费等服务设施的名称、计价单位、价格标准、医保编码、支付类别、自付比例、限定支付范围、生效/失效时间等字段。

（二）维护责任主体与权限划分

医保项数据维护实行“分级负责、岗责分离、权限管控”原则，两类主体按权限开展操作：

1.医保经办端

系统管理岗：负责系统配置、权限管理、数据备份、技术支