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血液科入院评估单

病区：____________床号：____________住院号：____________入院日期：____年____月____日

一、基本信息

项目

填写内容

项目

填写内容

姓名

性别

□男□女

年龄

____岁

民族

职业

婚姻

□未婚□已婚□离异□丧偶

身份证号

联系电话

现住址

籍贯

联系人

与患者关系

联系人电话

医保类型

□城镇职工□城乡居民□商业保险□自费□其他

入院方式

□步行□轮椅□平车□搀扶

入院时间

____时____分

入院来源

□门诊□急诊□转院□再入院

过敏史

□无□有：____________

主管医师

责任护士

二、血液专科病史

项目

填写内容

主诉

现病史

起病时间：____年____月；主要症状：□乏力□面色苍白□头晕心悸□皮肤瘀点瘀斑□牙龈/鼻出血□发热□骨痛□淋巴结肿大□腹部包块□体重下降□盗汗□皮肤瘙痒□黄疸□其他：________

诊治经过：