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农村留守儿童心理调查问卷

亲爱的同学：

你好！这是一份关于你日常学习、生活与心理感受的调查问卷，所有答案没有对错、好坏之分，你只需要根据自己的真实情况选择最符合的选项即可。本次调研严格遵守《中华人民共和国未成年人保护法》《涉及人的生命科学和医学研究伦理审查办法》相关要求，所有调研人员均接受过儿童心理调研专项伦理培训，我们会对你填写的所有内容严格保密，不会把你的回答告诉你的老师、监护人或同学，所有收集到的信息仅用于农村儿童成长发展的群体学术研究与关爱政策优化，不会针对任何个人做出评价或标签化判断，如果你在填答过程中提到自己遇到的实际困难，我们会在征得你同意的前提下，对接相关部门为你提供力所能及的帮助。填写问卷大概需要25-30分钟，请你逐题作答，不要漏题。如果你是6-9周岁的低年级同学，可以由经过专业培训的调研工作人员逐题读题，你根据自己的真实感受告知工作人员，由工作人员帮你勾选答案；如果你是10周岁及以上的同学，可以自己独立填写，遇到看不懂的题目可以举手问现场的工作人员，不要因为怕错而随便选答案。

感谢你的配合与支持！

一、基本信息

请在符合你情况的选项“□”里打“√”，需要填写数字的地方请写准确的数字。

1.你的实足年龄：

2.你的性别：□男□女□不愿透露

3.你目前的就读阶段：□小学1-3年级□小学4-6年级□初中1-3年级□未在校（请注明原因：

4.你因父母