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村卫生室家庭医生签约服务群众满意度调查问卷

说明：本问卷旨在了解您对村卫生室家庭医生签约服务的真实感受，所有信息仅用于服务质量改进，不涉及个人隐私。请根据实际情况选择或填写，感谢您的支持！

一、基本信息（请在符合选项前打“√”）

1.您的性别：

□男□女

2.您的年龄：

□18岁以下□18-30岁□31-50岁□51-65岁□65岁以上

3.您的文化程度：

□未上学□小学□初中□高中/中专□大专及以上

4.您的家庭常住成员数：

□1人□2-3人□4-5人□5人以上

5.您与村卫生室家庭医生的签约时长：

□3个月以内□3-6个月□6-12个月□1年以上□未签约（若未签约，请跳转至问卷末尾“未签约原因”部分）

6.您的签约家庭医生是：

□本村卫生室固定村医□乡镇卫生院下派医生□其他（请注明：__________）

二、签约服务感知与动机

7.您了解家庭医生签约服务的主要渠道是（可多选）：

□村卫生室宣传海报/手册□村干部或村医入户讲解□村民之间口口相传□广播/微信群通知□其他（请注明：__________）

8.您认为签约服务的宣传内容是否清晰易懂？

□非常清晰□清晰□一般□模糊