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村卫生室老年人健康体检满意度调查问卷

（说明：本问卷旨在了解您对本村卫生室年度健康体检服务的真实感受，所有信息仅用于服务改进，无需填写姓名，请根据实际情况选择或填写。感谢您的支持！）

一、基本信息（请在符合的选项后打“√”，或填写具体信息）

1.您的年龄：

□60-65岁□66-70岁□71-75岁□76-80岁□80岁以上

2.您的文化程度：

□不识字□小学□初中□高中/中专□大专及以上

3.您的居住情况：

□独居（子女不在身边）□与配偶同住□与子女/孙辈同住□其他（请注明：________）

4.您的日常出行方式（可多选）：

□步行□自行车/三轮车□家人接送□村卫生室安排车辆□其他（________）

5.您参加的医保类型：

□城乡居民基本医疗保险（新农合）□城镇职工基本医疗保险□未参加医保□其他（________）

二、体检前准备满意度

6.您是通过以下哪种方式得知本年度村卫生室健康体检信息的（可多选）？

□村广播通知□村干部上门告知□家人/邻居转告□卫生室张贴公告□手机短信/微信群□其他（________）

7.您对体检信息的清晰度（如时间、地点、注意事项）是否满意？

□非常满意（信息详细，无疑问）□满意（基本清楚，个别细节需询问）□一般（部分