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家庭医生签约服务记录表（妇产科）

编号：________________签约团队：________________填表日期：____年____月____日

一、签约居民基本信息

姓名

性别

□女

年龄

岁

身份证号

联系电话

现住址

签约类型

□首次签约□续约□变更团队

签约日期

____年____月____日

服务包

□基础包□个性化包

医保类型

□职工医保□城乡居民医保□自费□其他：________

二、本次服务信息

服务日期

____年____月____日

服务时间

____:____至____:____

服务方式

□门诊□上门（入户）□电话随访□线上咨询□集中宣教

服务地点

服务类别

□常规随访□专项管理□转诊后随访□健康咨询□其他：________

接诊人员

职称/岗位

三、妇产科专项信息

孕产史

孕____产____

末次月经

____年____月____日

预产期

____年____月____日

当前孕周

孕____周____天

分娩日期

____年____月____日

分娩方式

□顺产□剖宫产□阴道