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病历书写基本规范培训讲

病历书写是医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为，其质量直接反映医疗机构的医疗管理水平、医疗服务能力与医务人员的职业素养，同时是医疗纠纷举证、医保基金监管、医疗质量评审、公共卫生监测的核心依据。据中国司法大数据研究院2023年发布的《医疗损害责任纠纷案件审理情况分析报告》显示，2020-2022年全国法院审结的一审医疗损害责任纠纷案件中，医方存在病历书写不规范、病历管理瑕疵的案件占比达36.9%，其中12.7%的案件因病历真实性、完整性存疑，法院依据《民法典》相关规定直接推定医方存在过错，判决医方承担全部或主要责任。另据国家医保局2023年全国医保飞行检查数据，因病历书写不规范导致的医保基金违规支出占总违规金额的28.6%，涉及的主要问题包括病程记录与医嘱不符、辅助检查无临床指征、知情同意书缺失、诊断与治疗不匹配等。可以说，规范书写病历是医务人员必须掌握的核心执业技能，也是防范执业风险、保障医疗安全的基础防线。

一、病历书写的基本要求

病历书写的核心原则为“客观、真实、准确、及时、完整、规范”十二字方针，所有诊疗记录需严格遵循以下通用要求：

1.形式规范要求

纸质病历应当使用蓝黑墨水或碳素墨水书写，需复写的病历资料可使用蓝色或黑色油水的圆珠笔；电子病历应当符合《电子病历应用管理