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冷球蛋白血症住院病历模板

冷球蛋白血症住院病历模板使用说明（写在最前）

本模板供血液科、风湿免疫科、肾内科医师收治冷球蛋白血症患者时使用。冷球蛋白血症的病历核心风险在于检验前处理错误（血样离体后未保温送检，冷球蛋白在室温下沉淀导致假阴性）和多器官受累评估不全（皮肤、肾、神经、关节四大靶器官漏项）。模板中标注【必须】的项目为病历质控与诊断完整性的底线要求，标注【应当】的项目为常规要求，标注【可】的项目为视病情选做。凡涉及具体数值的检验申请与医嘱，均已在模板中给出参考区间或判定标准。

一、住院病历首页及一般信息

患者基本信息采集完整与否直接影响后续医保结算、病种上报与随访管理，本节所有字段必须逐项填写，不得留空，无对应内容时填「无」。

一、基本信息

?姓名：_____性别：年龄：__岁

?民族：____婚姻状况：__职业：____

?身份证号：____________________（脱敏记录时可用110*********XXXX）

?联系电话：____________（脱敏记录时可用138******）

?现住址：______________________

?入院日期：__年月日__时

?记录日期：__年月日__时

?病史陈述者：____（本人/家属，关系：____），可靠程度：可靠/基本可靠/不可靠

二、入院信