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高血压患者健康管理服务规范

一、服务对象界定

服务覆盖辖区内35岁及以上常住居民，即实际居住时间满6个月的户籍及非户籍居民中，经规范确诊的原发性高血压患者。对筛查发现的继发性高血压患者，需及时转诊至上级医疗机构明确病因、接受针对性治疗，待病情稳定、转回社区康复后，可参照本规范开展随访管理，不纳入常规原发性高血压患者健康管理统计范畴。管理过程中需关注特殊群体覆盖：对居住在养老机构、福利机构的适龄高血压患者，需与机构医护人员协同开展管理；对存在认知障碍、精神疾病、行动不便的患者，需联合家属或照护者落实管理措施，避免出现漏管、失管。

二、全流程服务内容与实施路径

（一）高血压筛查与确诊

1.首诊血压筛查机制。落实35岁及以上居民所有就诊场景首诊测血压要求，即居民因任何疾病或健康需求第一次到基层医疗卫生机构就诊时，无论就诊科室、主诉为何，均需为其测量双侧上臂血压，建立血压测量记录。对首次测量发现收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg的居民，需告知其血压异常风险，预约非同日3次复测，复测时间需间隔1-2周，排除情绪激动、劳累、熬夜等临时因素影响。非同日3次测量血压均达到收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg的诊断标准时，需排除继发性高血压因素后，确诊为原发性高血压。

2.高危人群定向筛查。针对具备高血压高危因素的人群建立专项筛查台账，每半年开展1次血压测量，同步开展针