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皮肤科大病历书写范文

姓名：张某某性别：男年龄：42岁民族：汉族婚姻状况：已婚职业：机关行政人员籍贯：山东省济南市现住址：山东省济南市历下区文化东路某小区入院日期：2024年3月12日09:26记录日期：2024年3月12日10:05病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠

全身反复出现红斑、鳞屑伴瘙痒5年，加重1周。

患者5年前（2019年3月）因连续1周易地出差加班、熬夜劳累后出现咽痛、发热，最高体温38.3℃，伴扁桃体肿大、吞咽痛，于社区卫生服务中心诊断为“急性化脓性扁桃体炎”，口服头孢呋辛酯片0.25g每日2次，治疗3天后体温恢复正常，咽痛症状逐渐缓解；发热症状消退后10天左右，患者双肘伸侧无明显诱因出现粟粒至绿豆大小的散在红色丘疹，上覆少量干燥银白色鳞屑，伴轻度瘙痒，搔抓后鳞屑脱落可见淡红色基底面，无糜烂、渗出、脓疱，无关节疼痛、发热等不适。患者遂至山东大学齐鲁医院皮肤科就诊，完善皮肤镜检查提示“皮损背景呈均一淡红色，可见规则分布的点状、球状血管，表面覆银白色鳞屑，符合银屑病皮肤影像学表现”，诊断为“寻常型银屑病”，予卡泊三醇软膏每日2次、糠酸莫米松乳膏每日1次外用，复方甘草酸苷片2片每日3次口服，治疗2周后皮疹逐渐消退，局部遗留淡白色色素减退斑，未继续维持用药。此后患者皮疹呈反复发作倾向，复发多集中于秋末冬初，常见诱因为受凉上呼吸道感染、连续熬夜、精神压