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综合诊所护理查房记录

一、基本信息

查房时间

2025年X月X日09:00—10:30

查房地点

综合诊所内科治疗室

主持人

张XX护士长

记录人

李XX护师

参加人员

内科护理组全体护士、全科医师王XX、康复治疗师刘XX

查房病例

患者王XX，男，68岁，诊断：2型糖尿病伴周围神经病变；高血压3级（很高危）

二、病史汇报

责任护士李XX汇报：患者因“口干、多饮、多尿10年，双下肢麻木疼痛1月”就诊，门诊以“2型糖尿病伴周围神经病变”收入综合治疗区。既往高血压病史15年，长期口服降压药物。入院时空腹血糖[8.9mmol/L]，餐后2小时血糖[13.2mmol/L]，血压[165/95mmHg]。双下肢踝部以下刺痛、麻木，呈袜套样感觉减退，足背动脉搏动减弱。入院后予降糖、降压、营养神经、改善循环治疗，配合足部护理与健康指导。

三、护理评估

血糖控制：近期空腹血糖波动于[7.8—9.2mmol/L]，餐后2小时血糖[11.0—14.5mmol/L]，未达标。

血压情况：规律服药后晨起血压[145—155/85—90mmHg]，仍高于控制目标。

神经病变：双下肢麻木疼痛评分[4分]（NRS评分），夜间影响睡眠。

足部状态：左足外侧有一约[0.5cm×0.3cm]皮肤破损，无渗液，周围皮肤温度正常。

自我管理：患者饮食控制依从性差，对足部护理知识缺乏，未规律监测血糖。

四、护理问题