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药房高危药品错发用药不良事件处置

高危药品的错发不仅仅是简单的调剂差错，更是可能导致患者不可逆损伤甚至死亡的重大医疗安全风险，建立一套“分级响应、科学阻断、闭环改进”的处置机制是药房管理的底线工程。

总则与适用范围

本规程旨在界定高危药品错发后的应急边界与处置标准，确保在差错发生的“黄金时间窗”内，通过标准化的动作序列阻断风险演变为实质性伤害。本制度适用于医院门诊药房、住院药房、静配中心（PIVAS）及护士站涉及高危药品流转的全链条人员。

1.核心定义与术语

高危药品：指若使用错误可能导致患者严重伤害或死亡的药物。包括但不限于高浓度电解质（如10%KCl）、胰岛素、细胞毒药物、阿片类镇痛药、肝素钠/低分子肝素、100mL以上大容量灭菌注射用水等。

错发：指药品在调剂、发放、配送或给药环节中，出现了品种、规格、剂量、给药途径、给药时间或患者的错误，导致患者接收了错误的医嘱药物。

LASA药品：指外观相似（Look-Alike）或读音相似（Sound-Alike）的高危药品，是导致错发的高风险类别。

2.处置原则

生命至上原则：在处置过程中，当患者救治与行政流程发生冲突时，优先保障患者生命体征的稳定。

最小化伤害原则：一旦发现错发，必须立即采取物理或药理学手段阻断药物吸收或代谢，严禁因顾虑“追责”而延误抢救。

信息真实原则：所有记录必须还原真实过程，严禁篡改处方、医嘱或护理