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医院感染管理自查报告(精选9篇)

一、三级甲等综合医院年度全面医院感染管理自查报告

（一）自查概况

由院感科牵头，联合医务部、护理部、检验科、后勤保障部、设备科组成12人自查组，于202X年12月10日-20日对全院38个临床医技科室、12个行政后勤重点部门开展全覆盖自查，依据现行医疗机构院感管理行业标准，采用现场查看、台账核查、采样检测、人员访谈相结合的方式，累计核查台账资料217份，现场采样624份，访谈医护人员、工勤人员192人次。

（二）自查内容及结果

1.组织体系建设：院感委员会全年召开4次专题会议，院感科配备专职人员14名（其中副主任医师2名、主管护师8名、检验师2名、公共卫生医师2名），每千张病床配备院感专职人员0.87名，满足不低于0.8名/千床的配置要求；38个临床科室均配备兼职院感监控医生、监控护士各1名，共76名，全年开展兼职人员专项培训4次，考核合格率97.37%。

2.院感核心监测数据：全年监测出院患者72419人次，发生医院感染1593例，院感发病率2.20%，低于三级综合医院院感发病率控制基准；院感漏报率3.12%，低于≤10%的控制要求；感染部位分布为下呼吸道感染32.7%、泌尿道感染18.9%、手术部位感染14.2%、血流感染11.5%、其他感染22.7%。全年监测多重耐药菌感染427例，多重耐药菌检出率1.28%，其中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌