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科学|地球和地表单元重难点突破 青岛版六三制五年级上册

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康复医学科疼痛评估记录表

科室：康复医学科病历号：____________评估日期：____年____月____日

一、患者基本信息

姓名

性别

□男□女

年龄

岁

床号

住院号

联系电话

入院日期

____年____月____日

诊断

病程

月

评估时点

□入院□治疗前□治疗中□治疗后□出院

评估者

记录时间

时分

二、疼痛部位与性质

项目

记录内容

疼痛部位

□颈□肩□上肢□腰□骶髂□髋□下肢□膝□踝□其他：____________

部位图示

请在人体轮廓图上用阴影标出疼痛区域，用「×」标出最痛点（另附疼痛部位图）

疼痛性质

□酸痛□胀痛□刺痛□灼痛□绞痛□牵拉痛□麻木感□放电样痛□搏动痛□其他：________

疼痛放射

□无□有，放射至：________________

诱发因素

□活动□负重□久坐□久站□体位改变□天气变化□无明显诱因

缓解因素

□休息□热敷□冷敷□按摩□药物□体位调整□无明显缓解

伴随症状

□麻木□无力□肿胀□活动受限□睡眠障碍□情绪低落□无

三