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门诊电子病历书写基本规范

门诊电子病历书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的基本原则，严格执行《中华人民共和国医师法》《电子病历应用管理规范（试行）》《医疗机构病历管理规定（2013年版）》等法律法规及行业标准，采用《国际疾病分类》《中国临床常用术语集》等统一医学术语，确保病历具备法律效力，能够作为医疗纠纷举证、医保费用结算、临床科研分析的合法依据。

1基本书写要求

1.1时效性要求

普通门诊电子病历应当在接诊结束后即时完成并提交签名，不得拖延至患者离院后补写；急诊门诊病历应当在接诊后1小时内完成，急危重症患者需先行抢救的，应当在抢救结束后6小时内据实补记，并注明“抢救补记”标识及补记时间；发热门诊、肠道门诊等传染病防控相关门诊病历应当在接诊结束后即时完成，确保流行病学史及排查记录完整可追溯；互联网门诊病历应当在问诊结束后24小时内完成并提交。

1.2真实性要求

病历内容应当与患者实际病情、诊疗操作完全一致，严禁虚构病情、伪造检查结果、夸大或隐瞒病情；严禁跨患者复制粘贴病历内容，同一患者既往就诊记录可引用参考，但需结合本次就诊情况调整，不得直接照搬；系统自动导入的患者基本信息、检验检查结果，接诊医师需逐项核对确认，发现异常或不符的应当及时修正并注明原因。

1.3规范性要求

统一使用医学专业术语，禁止使用自造词、网络用语、非标准缩写，疾病诊断、手术操作名称应当符合I