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VRSA职业暴露流行病学调查表

一、基本信息

项目

内容

调查编号

□□□□□□

调查日期

______年____月____日

调查人员

____________

暴露者姓名

____________

性别

□男□女

年龄

______岁

身份证号

________________________

工龄

______年____月

所在科室

□外科□内科□妇产科□急诊科□口腔科□手术室□ICU□感染科□检验科□病理科□消毒供应中心□药学部□后勤保障□其他______

岗位类别

□执业医师□执业助理医师□注册护士□助产士□检验技师□检验助理□药师□护理员□护工□工勤人员□规培生□实习生□进修人员□其他______

用工性质

□正式编制□合同制□劳务派遣□临时聘用□进修实习□其他______

联系电话

________________________

工作单位

________________________

二、VRSA暴露事件基本情况

1.暴露发生时间：______年____月____日____时____分

2.暴露发生地点：□门诊诊室□住院病房□手术室□急诊抢救室□产房□检验科实验室□感染科隔离病房□病理科取材室□救护车□医疗废物暂存点□其他______

3.暴露场景类型：

□手术操作过程中