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医院不良事件年度总结

202X年度，全院累计上报各类医疗不良事件1520例，较202X-1年度的1287例同比增长18.1%，其中主动上报1467例，主动上报率96.5%，较上一年度提升14.2个百分点。所有上报事件均完成核实、分类、分析与反馈，4例Ⅰ级（警讯事件）、132例Ⅱ级（不良后果事件）全部开展根本原因分析（RCA）并制定整改措施，整改完成率94.4%。全年未发生重大群体性医疗安全事件，医疗安全核心指标持续向好。

从事件分级分布来看，全年上报的1520例不良事件中，Ⅰ级事件4例，占总事件数的0.26%，均为导致患者死亡或永久性功能损伤的警讯事件，具体为神经内科老年痴呆患者凌晨翻越床栏坠地致颅脑损伤死亡1例、肿瘤科患者化疗药物摆药错误致过敏性休克死亡1例、ICU气管插管患者意外脱管窒息死亡1例、急诊手术患者麻醉药品给药剂量错误致呼吸心跳骤停死亡1例；Ⅱ级事件132例，占8.68%，为造成患者机体损害、延长住院时间或增加医疗费用的不良后果事件，其中骨折、硬膜下血肿等跌倒相关损伤22例，药物不良反应加重18例，导管脱落致出血/气胸15例，Ⅱ期及以上院内压疮25例，其他类型52例；Ⅲ级事件488例，占32.11%，为未造成明显不良后果、仅需干预处理的未后果事件；Ⅳ级事件896例，占58.95%，为及时发现未形成事实损害的隐患事件。事件分级结构持续优化，Ⅳ级隐患事件占比较上一年度的5