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健康管理糖尿病患者随访服务记录表

一、表格使用说明

本表是基层医疗机构对2型糖尿病患者开展规范化随访的核心记录载体，其价值不在于“填表留痕”，而在于通过结构化数据暴露血糖控制不佳的患者并触发分级干预。适用对象为辖区内建档管理的2型糖尿病患者；妊娠期糖尿病、1型糖尿病及糖尿病急性并发症（酮症酸中毒、高渗状态）患者不适用本表，应直接转诊上级医院。

1.1随访频次

患者分类

判定标准

面对面随访频次

记录要求

控制满意

空腹血糖7.0mmol/L且糖化血红蛋白（HbA1c）

每3个月1次

当次随访后24小时内完成录入

控制不满意

空腹血糖≥7.0mmol/L或HbA1c≥

每2周1次，连续3次

首次随访后12小时内录入，责任医生签字确认

需转诊

收缩压≥180mmHg或舒张压≥110mmHg；或空腹血糖

立即转诊，2周内主动追踪转诊结果

当日填写转诊记录栏并电话通知上级医院

频次依据为国家基本公共卫生服务规范（第三版）中2型糖尿病患者健康管理服务的要求，结合《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》的控制目标设定。

1.2测量规范

随访当日measurements必须按以下要求执行，否则该次数据不得作为调整用药依据：

?血糖测量：患者空腹8~10小时（可少量饮水，禁饮含糖饮料），上午10点前完