医院医疗技术伦理审批申请表-精品.docxVIP

医院医疗技术伦理审批申请表

申请审查项目名称

申请项目类别 限制类技术口 新技术口 其前

申请项目实施科室

实施科室负责人

负责人简况

姓名

性别

出生年月

学历、学位

职称

职务

专业

专长

执业医师

资格证书

编号

联系电话

电子邮箱

个人专业工作简述

成员简况

姓名

性别

年龄

学历

职称

专业

从事本专业年限

开展项目的目

的、意义和实施

方案

国内外应用情

况

适应症

禁忌症

不良反应

质量控制措施

疗效评定标准

与其他医疗技

术诊疗同种疾

病的风险、疗

效、费用及疗程

比较

有无知情同意

书

知情同意书：有口 无口（如有请附附件）

有无风险防范

预案

风险防范预案：有口 无口（如有请附附件）

技术配套

1.场所：

2.设备：

设备名称

型号及产地

台数

3.技术培训：

项目及实施科

室负责人意见

项目负责人签字：

实施科室负责人签字:

年月日

医疗技术临床

应用管理委员

会意见

签字：

医疗技术临床应用管理委员会（盖章）

年月日

医学伦理委员

会意见

签字：

南京市高淳人民医院伦理委员会

年月口

本申请表一式两份，一份交科室负责人保管，一份交医院科教处留存归档