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老年人健康管理服务规范随访登记表(1)

一、编制目的与适用范围

本登记表是基层医疗卫生机构落实《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》中“老年人健康管理服务”项目的核心过程记录工具，其价值不在于事后补记，而在于随访当场的结构化采集——医生按表格栏目逐项问询、查体、评估，可避免漏项，同时为年度健康体检报告、危险因素干预和双向转诊提供可追溯依据。

?适用对象：辖区内65岁及以上常住居民（居住满6个月），包括户籍与非户籍人口

?适用机构：社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院、村卫生室及其他承担基本公共卫生服务的基层医疗机构

?随访频次：每年至少1次面对面随访，与年度健康体检可合并进行；对血压、血糖控制不满意者增加随访（详见第五节分级管理）

?执行主体：家庭医生团队，由全科医生主导，护士或公共卫生医师协助完成填表、录入与归档

二、随访登记表正表

2.1基本信息

项目

填写内容

填写说明

姓名

与身份证一致

性别

□男□女

出生日期

年月日

身份证号

系统内脱敏存储

联系电话

本人或监护人

紧急联系人及电话

常核实，空号视为失访预警

常住地址

精确到门牌号

建档编号

与居民健康档案一致

随访方式

□门诊□上门□集中体检

上门随访需2名工作人员同行

随访日期

年月日

2.2健康状况自评与症状采集

项目

选项

自评健康状况

□好□一般□差

近2周主要